“In Nederland hebben we de hiv-zorg in het algemeen goed voor elkaar”, vertelt Casper Rokx, internist-infectioloog in het Erasmus MC. “Het grootste deel van de mensen met hiv, wordt goed behandeld. Dat is ook enorm belangrijk, want dat betekent dat zij het virus op geen enkele manier meer over kunnen brengen. Dit is een van de essentiële voorwaardes om de hiv-epidemie te kunnen stoppen. Daarnaast is het nog altijd noodzakelijk dat alle mensen die nog niet weten dat ze hiv hebben in beeld komen, zodat ze het virus niet onbewust over kunnen brengen. Daar focussen we ook op binnen het Aware.hiv project.”

Dat het hier zo goed geregeld is, heeft er onder andere mee te maken dat de randvoorwaarden goed geregeld zijn, vertelt Rokx. “We leven, zeker vergeleken met andere landen, in een heel tolerant land waar zaken als homoseksualiteit, sekswerk en condooms allemaal openlijk besproken kunnen worden, zonder criminalisatie ervan. Ook is er vanuit de overheid en zorgverleners openlijk aandacht voor (het voorkomen van) seksuele ziekten. Allemaal zaken die bijdragen aan de missie om de hiv-epidemie te stoppen.”

In Oekraïne ligt dat echter heel anders. “Waar in Nederland het grootste deel van de mensen met hiv op de hoogte is van hun status en daarvoor behandeld wordt, is in Oekraïne slechts zo’n zestig procent van de mensen met hiv zich daarvan bewust”, vertelt Kai Jonas, hoogleraar toegepaste psychologie aan de Universiteit van Maastricht, met een speciale focus op hiv en LHBTI+ gezondheid. “Die cijfers zijn niet heel betrouwbaar, maar vast staat wel dat er in Oekraïne veel meer mensen hiv-positief zijn dan hier in Nederland, dat zij hiervoor niet behandeld worden en dat ze het virus dus ook nog over kunnen dragen.”

Met het beginnen van de oorlog is de verwachting dat hier op termijn alleen maar meer patiënten bij zullen komen. “In het oosten van het land is de zorginfrastructuur volledig geïmplodeerd”, vertelt Rokx. “Hierdoor kan in veel gevallen, als er al iets mogelijk is, alleen de basiszorg nog plaatsvinden. Met forse internationale humanitaire ondersteuning vindt dan nog verstrekking van hiv-medicatie of opioid substitutie plaats. In het westen is meer mogelijk, maar de zorg raakt daar wel overbelast door de grote vluchtelingenstroom. De epidemie in Oekraïne zal zich verder verspreiden zoals sinds 2014 al wordt gezien bij mensen met hiv uit de Donbas die van behandeling verstoken raakten, noodgedwongen vluchtten, en elders in het land onbedoeld hiv konden overdragen aan anderen. Daarnaast zullen onderbroken harm reductie programma’s voor de relevante groep iv drugsgebruikers, de verminderde beschikbaarheid van testen op hiv en preventieve zorg in risicogroepen ook zorgen voor een toename van het aantal hiv-infecties elders in het land. Ik verwacht dat ook veelvoorkomende co-infecties als tuberculose, covid, hepatitis B en C toenemen. Dit alles legt voor langere tijd een gigantische druk op een al ondermaats functionerend zorgsysteem.”

Niet alleen de zorg in Oekraïne zelf krijgt hiermee te maken. Ook in Nederland moet de zorg rekening houden met een toestroom van vluchtelingen (vooral vrouwen en kinderen vanwege dienstplicht mannen) met HIV vanuit Oekraïne. “En die doelgroep ziet er heel anders uit dan Nederlandse zorgprofessionals gewend zijn”, stelt Jonas. “Waar we ons hier voornamelijk richten op homoseksuele mannen als het aankomt op hiv-zorg, komt de epidemie in Oekraïne voornamelijk voort uit heteroseksuele contacten en drugsgebruik. De komende tijd kunnen we dus een toename van het aantal vrouwen met hiv verwachten in Nederland.”

En dat brengt bepaalde uitdagingen met zich mee, stelt Jonas. “De preventie in ons land is primair ingericht op homoseksuele mannen, maar nu moeten we dus een nieuwe groep mensen, namelijk hetero’s, gaan bedienen. De Oekraïnecrisis brengt op deze manier dus een risico op een epidemie onder de heterobevolking met zich mee, terwijl de hiv-infectiecijfers onder hetero’s in Nederland eigenlijk al jaren heel laag waren en richting het nulpunt gingen.”

Het is dan ook belangrijk dat we de vrouwen met een hiv-infectie die hiernaartoe komen gaan opsporen en een behandeling gaan starten. “Doen we dat niet, dan krijgen we er over een jaar wel honderd tot honderdvijftig nieuwe infecties bij”, stelt Jonas. “Op een totaal van vierhonderdelf in 2020 is dat al snel vijfentwintig tot dertig procent meer. Daarom moeten we alles op alles zetten om vluchtelingen hiv-tests aan te bieden. Daar hebben we een goede zorginfrastructuur voor, maar we moeten die vluchtelingen wel op kunnen sporen en hen het belang in laten zien van het doen van zo’n hiv-tests.”

Daarnaast moeten we ook onze zorgverleners hiervan bewust maken. “Seksuele gezondheid is lang bij de GGD’en neergelegd”, vertelt Jonas, “maar de GGD alleen is niet groot genoeg om dit helemaal op te vangen en een vluchteling komt waarschijnlijk eerder bij de huisarts terecht dan bij de GGD. Die huisarts moet dan wel aan een hiv-infectie denken wanneer een Oekraïense vrouw met een indicator aandoening zoals ongewenst afvallen of aanhoudend onverklaarde koorts bij hem of haar aanklopt. We proberen huisartsen hier bewust van te maken.” En dat geldt niet alleen voor hiv, maar ook voor aids. “In Nederland wordt hiv tegenwoordig vaak goed behandeld waardoor de infectie meestal niet leidt tot aids, maar in Oekraïne is dit nog veel meer aan de orde van de dag vanwege de hoge getallen laat, of nog niet met hiv gediagnosticeerde mensen. Ook komen relevante comorbiditeiten, zoals tuberculose én een corona infectie, sterker in beeld. Daar is dus mogelijk bijscholing onder zorgverleners voor nodig.”

En dan speelt er nog het stigma rondom hiv en aids. “Daar hebben we hier last van, maar in Oekraïne is dat nog veel sterker”, vertelt Rokx. “Sekswerk en drugsgebruik gebeuren daar veelal in het geniep en er is nauwelijks toegang tot preventieve gezondheidszorg. Ze zijn ook bij wet strafbaar. De huidige situatie maakt hen nog kwetsbaarder en deze groepen lopen risico om op de vlucht slachtoffer worden van stigma gedreven geweld. Ook daar moet onze zorg op voorbereid zijn. Als er bijvoorbeeld een familielid of iemand van het gastgezin mee gaat om te vertalen wil de persoon met hiv daar misschien liever niet over vertellen. Artsen moeten daar rekening mee houden en hen misschien met een onafhankelijke tolk onder vier ogen spreken over hun klachten, zodat ze vrijuit kunnen spreken.”

FEITEN

Toen de oorlog in Oekraïne uitbrak is de stichting #aware.hiv Oekraïne (awarehiv.com/ukraine) opgezet met het doel om de onvermijdelijke schade aan de hiv-zorg in het land zoveel mogelijk te beperken. Dat wordt gedaan door aandacht te vragen voor HIV in Oekraïne, medisch inhoudelijke expertise te bieden onder andere door contact met patiënten in Nederland en Oekraïne en het versturen van hulpmiddelen, door publieke fondswerving om de zorg voor Oekraïners met hiv te ondersteunen, en onderzoek door het Erasmus Universitair Medisch Centrum samen met Oekraïnse partners. Zo speelt ook de wetenschapswereld in op deze situatie, wat ook blijkt uit de eerste fondsen die relevant onderzoek aan de Universiteit Maastricht mogelijk maken om bijvoorbeeld om medische en psychosociale zorgverlening voor vluchtelingen te verbeteren.